診斷證明書及病歷複製本申請說明及注意事項 - 臺北市立聯合醫院

二、住院病人： 若出院當時未申請，日後需補開診斷證明書時，請掛號門診，原則上應由原診治醫師開立， ... 跳到主要內容區塊 search 請輸入關鍵字 搜尋 進階搜尋 分享 分享至Facebook[另開新視窗] 分享至Plurk[另開新視窗] 分享至twitter[另開新視窗] 分享至line[另開新視窗] 分享至email[另開新視窗] 掛號服務 醫師簡介 醫師休(代)診資訊 查詢/取消掛號 醫師看診查詢 掛號須知 網路掛號 電子門診表 就醫指南 門診服務 住院服務 就醫資訊參考 醫療收費基準 證明文件申請 就診科別查詢 疾病症狀索引 為民服務白皮書 就醫費用協助 電子病歷專區 民眾自費檢驗COVID-19門診 衛教專區 藥品資訊 營養百科 受試者保護專區 人體研究倫理審查委員會 圖書教育資源 互動交流 政府資訊公開 公文公開專區 社會服務 醫病共享決策輔助平台 醫療品質與病人安全 民眾感謝函 健康諮詢FAQ 保有管理個人資料項目 利益衝突迴避法公開專區 單一陳情 院訊雙月刊 建教合作 臺北國際醫旅 表單下載 線上申辦系統 認識市醫 使命願景及定位 策略地圖 醫院沿革 首長介紹 部科介紹 上方連結 網站導覽 回首頁 台北通-健康服務 單一陳情 院訊雙月刊 員工信箱 English 雙語詞彙 下方連結 雙語詞彙 FAQ 單一陳情 本站使用正體字 隱私權及資訊安全政策 資通安全政策及目標 宣導使用ODF開放文件格式 ::: 上方連結 網站導覽 回首頁 台北通-健康服務 單一陳情 院訊雙月刊 員工信箱 English 雙語詞彙 分享 分享至Facebook[另開新視窗] 分享至Plurk[另開新視窗] 分享至twitter[另開新視窗] 分享至line[另開新視窗] 分享至email[另開新視窗] 字級 小 中 大 臺北市立聯合醫院::: 掛號服務 醫師簡介 醫師休(代)診資訊 查詢/取消掛號 醫師看診查詢 掛號須知 網路掛號 電子門診表 就醫指南 門診服務 住院服務 就醫資訊參考 醫療收費基準 證明文件申請 就診科別查詢 疾病症狀索引 為民服務白皮書 就醫費用協助 電子病歷專區 民眾自費檢驗COVID-19門診 衛教專區 藥品資訊 營養百科 受試者保護專區 人體研究倫理審查委員會 圖書教育資源 互動交流 政府資訊公開 公文公開專區 社會服務 醫病共享決策輔助平台 醫療品質與病人安全 民眾感謝函 健康諮詢FAQ 保有管理個人資料項目 利益衝突迴避法公開專區 單一陳情 院訊雙月刊 建教合作 臺北國際醫旅 表單下載 線上申辦系統 認識市醫 使命願景及定位 策略地圖 醫院沿革 首長介紹 部科介紹 search 請輸入關鍵字 搜尋 進階搜尋 首頁 就醫指南 證明文件申請 證明文件申請 網頁功能 列印內容[另開新視窗] 注音 :::診斷證明書及病歷複製本申請說明及注意事項 一、申請資格及應備證件(供核對及影印留存)：   ◎病歷資料為個人隱私，為保障病人權益，若申辦證件不齊全或為影印本者恕不受理。

申請人 應備證件 本人申請 身分證或其他足以證明身分之文件正本 *其他足以證明身分之文件正本：如戶口名簿、有照片之健保卡等 * 外籍人士須具備護照或居留證正本 代理人申請 病人身分證正本 代理人身分證正本 病人之委託同意書正本 *外籍人士須具備護照或居留證正本 法定代理人申請 (未成年者我國民法第12條規定，年滿二十歲方為成年) 病人身分證正本(未成年者得提供戶口名簿正本或戶籍謄本正本） 法定代理人身分證正本 與病人關係證明文件(戶口名簿、戶籍謄本或法院裁定書等正本) *本項如由代理人代為申請，須備齊前述資料及委託同意書、代理人身分證正本 *外籍人士須具備護照或居留證正本 具繼承權者申請 (其配偶、直系親屬、兄弟姊妹或法定代理人) 具繼承權者身份證正本 與病人關係證明文件(身分證、戶口名簿或戶籍謄本等正本) 病人除戶證明正本(除戶謄本或死亡證明書) *本項如由代理人代為申請，須備齊前述資料及委託同意書、代理人身分證正本 *外籍人士須具備護照或居留證正本 二、受理時段(國定例假日不提供服務)：1.週一至週五：  上午至下午：8:00～17:00。

2.週六：  上午：8:00～12:00。

三、作業時間：1.檢驗報告：以當日發給為原則；檢查報告：做完檢查後7-10個工作天。

2.病歷複製本：申請日起最遲不超過7個工作天。

(出院病人，請於出院後5個工作天再行申請出院病歷摘要複製本)3.出生證明書(英文)、死亡證明書(英文)：申請日起5個工作天。

4.上述作業時間，若有特殊狀況將與申請人協商取件時間。

四、洽詢電話：中興院區(02)2552-3234、仁愛院區(02)2709-3600、和平院區(02)2388-9595、             婦幼院區(02)2391-6470、忠孝院區(02)2786-1288、陽明院區(02)2835-3456、             松德院區(02)2726-3141、林森院區(02)2591-6681、中醫昆明院區(02)2388-7088。

五、網路申辦：1.申請項目：醫療費用證明(中、英文)、限已開立過診斷證明書、檢驗(查)報告、出院病歷摘要影本、病歷影印、病歷摘要(中、英文)。

2.網路申辦受理需0.5個工作天（不含國定例假日），完成後將以電話或電子郵件通知取件時間，若資料填寫不完全或有其他問題將有專人與您聯繫。

(取件原則：例如，非工作時段晚上10點網路申辦者，承辦人員於隔日上午12點前受理案件，完成後再行通知取件。

)六、資料申請後三個月內未取件，視同作廢，如有需要請重新申請。

七、表單下載：病歷資料發給申請單、病歷資料申請委託書、英文出生證明申請書。

申請項目 辦理流程 費用 注意事項 掛號 一般診斷證明書 （中文） 一、首次申請：依據醫師法第11條：「醫師非親自診察，不得施行治療、開給方劑或交付診斷書。

」開立診斷書，病人應親自就醫。

*如病人本人因特殊狀況無法親自到院申請，代理人得持病人親自簽署之委託書到院辦理，原則上應由原診治醫師開立，若醫師離職或請假，則可掛「原就醫科別」之主治醫師依照原病歷記載開立。

1.門診病人：於門診掛號看診，由醫師診斷後開立。

2.急診病人：於急診就醫當時申請，由醫師診斷後開立。

3.住院病人：住院治療期間請洽病房護理站辦理。

二、已開立過：申請時無須掛號，請至各院區醫事課專責櫃檯辦理。

三、首次申請出生證明書(英文)、死亡證明書(英文)：請至各院區醫事課專責櫃檯辦理。

四、網路申辦(限已開立過) 1.每份100元 2.影印本每份15元 一、急診病人： 若離院當時未申請，日後需補開診斷證明書時，請掛號門診或急診，原則上應由原診治醫師開立，若醫師離職或請假，則可掛「原就醫科別」之主治醫師開立。

二、住院病人： 若出院當時未申請，日後需補開診斷證明書時，請掛號門診，原則上應由原診治醫師開立，若醫師離職或請假，則可掛「原就醫科別」之主治醫師開立。

三、如需申請一般診斷證明書(英文)，另需出示英文姓名之證件正本(護照或居留證)。

是 一般診斷證明書 （英文） 1.每份200元 2.影印本每份15元 是 出生證明書 （中文） 首次開立： 1.前三份20元 2.第四份起每份15元 -------------------------- 3.影印本每份15元 一、限民國96年1月1日以後在本院出生者，民國95年12月31日以前出生者請至戶政事務所辦理。

二、申請出生證明書(英文)須具備證件如下： 1.出生證明書(中文)正本 2.父母親及出生者身分證正本 3.戶口名簿或戶籍謄本正本 4.父母親及出生者護照正本 *如無出生證明書(中文)正本者，請來電洽詢病歷室或請至戶政事務所辦理。

否 出生證明書 （英文） 1.每份200元 2.影印本每份15元 否 死亡證明書 （中文） 首次開立： 1.前三份20元 2.第四份起每份15元 -------------------------- 3.影印本每份15元 一、依法令規定，對非因病死亡或非在本院死亡者，本院診治醫師僅能開立「診斷證明書」，交付家屬。

非在本院死亡者，由家屬請居住地衛生所醫師行政相驗後，開立死亡證明書。

非因病死亡者，由檢察官司法相驗後，開立死亡證明書。

二、申請死亡證明書(英文)須具備證件如下： 1.病人英文姓名之證件(護照、居留證或英文戶籍謄本) 2.死亡證明書(中文)正本 3.具繼承權者身份證正本 4.與病人關係證明文件(身分證、戶口名簿或戶籍謄本等正本) 5.病人除戶證明正本(除戶謄本) *如無死亡證明書(中文)正本者，請來電洽詢病歷室或請至戶政事務所辦理。

是 死亡證明書 （英文） 1.每份200元 2.影印本每份15元 否 驗傷診斷證明書 1.每份300元 2.影印本每份15元 請詳申請人所需應備證件。

是 就醫證明書 申請地點：各院區門、急診間。

每份20元 請詳申請人所需應備證件。

是 醫療費用證明 （中文） 一、申請地點：各院區醫事課專責櫃檯辦理；住院中病人請洽病房護理站辦理。

二、網路申辦 1.每份50元 2.第二份起每份15元 請詳申請人所需應備證件。

否 醫療費用證明 （英文） 1.每份200元 2.第二份起每份15元 否 病歷影印 (檢驗/查報告) 一、申請地點：各院區醫事課專責櫃檯辦理；住院中病人請洽病房護理站辦理。

二、網路申辦 1.未看診僅影印病歷： 病歷複製基本費180元(內含10頁)，第11頁起加收每頁4元。

2.看診且影印病歷： 每頁4元(雙面影印計2頁)。

一、病人本人為死亡者，具其繼承權之親屬，均可申請；院外死亡者，需出具死亡證明書正本或戶口名簿(除戶證明)正本。

二、保險公司提具投保時病人所簽概括性條款之同意書，不能視同上項所稱之委託書，請保險公司依正常公文管道查詢。

否 出院病歷摘要影本 1.每份50元 2.第二份起比照病歷影印每頁4元。

否 病歷摘要 （中文） 每份400元 否 病歷摘要 （英文） 每份600元 否 影像光碟複製（X光、CT、MRI） 申請地點：各院區醫事課專責櫃檯辦理；住院中病人請洽病房護理站辦理。

每項200元(每項超過一張光碟容量將依增加張數加計費用) 否 相關檔案 病歷資料發給申請單1101217 pdf(147.43KB) 病歷資料申請委託書1101217 pdf(100.26KB) 英文出生證明申請書1090302 pdf(145.30KB) 點閱數：35045 資料更新：111-08-3110:07 資料檢視：111-08-3110:07 資料維護：臺北市立聯合醫院 回上一頁 ::: 掛號服務 醫師簡介 醫師休(代)診資訊 查詢/取消掛號 醫師看診查詢 掛號須知 網路掛號 電子門診表 就醫指南 門診服務 住院服務 就醫資訊參考 醫療收費基準 證明文件申請 就診科別查詢 疾病症狀索引 為民服務白皮書 就醫費用協助 電子病歷專區 民眾自費檢驗COVID-19門診 衛教專區 藥品資訊 營養百科 受試者保護專區 人體研究倫理審查委員會 圖書教育資源 互動交流 政府資訊公開 公文公開專區 社會服務 民眾感謝函 健康諮詢FAQ 利益衝突迴避法公開專區 單一陳情 院訊雙月刊 建教合作 認識市醫 使命願景及定位 策略地圖 醫院沿革 首長介紹 部科介紹 廠商入口專區 供應商入口網站 採購案件資訊 採購法令 衛材試用 技術移轉專區 智慧病房場域實驗 臺北市立聯合醫院資通安全管理規範文件 重大建設計畫 下方連結 雙語詞彙 FAQ 單一陳情 本站使用正體字 隱私權及資訊安全政策 資通安全政策及目標 宣導使用ODF開放文件格式 更新日期111-10-15院址：103212臺北市鄭州路145號總機：(02)2555-3000 臺北市民當家熱線1999轉888本院客服中心(外縣市請撥02-25553000) 24小時語音掛號號碼：(02)2181-1995 本網站最佳瀏覽解析度為1024x768 本網站內容所有權歸臺北市立聯合醫院所有，禁止任意轉載、複製或做商業用途