診斷證明書申請及收費| 奇美醫院就醫指南

證明書申請須知. 一、具申請資格自行申請. 診斷書病歷複製本：. (1)具申請資格者：病人或其法定代理人. (2)檢視證件：. 病人本人申請者，須本人身分證正本。

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病人之法定代理人申請，須法定代理人之身分證正本及證明法定代理權之證件正本。

（如病人之身分證或戶口名簿） 死亡者之診斷書、死亡者之病歷複製本： (1)具申請資格者：具其繼承權之親屬 (2)檢視證件： 申請人本人身分證正本，如身分證之記載無法證明具繼承權親屬之關係，另需證明具繼承權關係之證件正本。

如死者死亡證明書非由本院審核核發者，須另提供死者之死亡證明資料正本（如除戶資料、死亡證明書...等） 出生證明書： (1)具申請資格者：嬰兒之父或母 (2)檢視證件：父或母皆可申請，但須提示父及母的身分證正本 死亡證明書： (1)具申請資格者：死者之配偶、家屬（具繼承權者）及其關係人 (2)檢視證件： 配偶申請者，需配偶本人身分證正本，如身分證之記載無法證明配偶關係，另須證明配偶關係之證件正本。

家屬申請者，需家屬本人身分證正本，如身分證之記載無法證明具繼承權之親屬關係，另須證明具繼承權關係之證件正本。

死產證明書： (1)具申請資格者：死產嬰兒之父或母 (2)檢視證件：父或母皆可申請，但須提示父及母的身分證正本 二、病人委託申請： 須持: (1)病人本人簽署（簽名或蓋章皆可）之委託書 (2)病人本人之身分證正本 (3)受委託人之身分證正本 三、各種診斷書之開立均向醫師提出申請後，由醫師開立，至用印處用印。

用印時間及地點如下： 用印時間 用印地點 週一至週五 08:00-21:00 第一醫療大樓住院組 週六 08:00-17:00 週日及國定假日 08:00-12:00 四、證明書須由病人本人、法定代理人或經其授權之人方可提出申請。

五、申請證明書需備妥身分證、健保卡雙證件，為保障病人權益，申辦證件不齊全者恕不受理。

資料來源:住院服務組 證明書收費說明 出生證明 A中文版，費用：每份50元。

申請相關事宜： 請家屬攜帶新生兒之父親及母親身分證（配偶欄需登記完整）或戶口名簿正本至第一醫療大樓1樓住院組申請。

B英文版，費用：每份100元。

申請相關事宜： 請持中文出生證明或父母親身分證或戶口名簿正本至第一醫療大樓1樓住院組申請，因需打字故需時2～3天。

死亡證明 A中文版，費用：每份50元。

申請相關事宜： 請帶死亡者之身分證正本或戶口名簿正本及前來申請家屬之身分證件至第一醫療大樓1樓住院組申請。

B英文版，費用：每份100元。

申請相關事宜： 持中文死亡證明書或可證明為相關親屬證件（如：身分證、戶口名簿）至第一醫療大樓1樓住院組申請，因需打字故需時2～3天。

＊因意外死亡者，本院無法開立死亡證明書，請檢具本院之乙種診斷書向衛生所或檢察官申請開立。

乙種診斷證明 A中文版，費用：每份120元。

B英文版，費用：每份300元。

申請相關事宜： 一般： 請先掛號，於門診時向主治醫師提出欲申請之證明書種類，由醫師寫好後至門診批價處批價，再至第一醫療大樓1樓住院組加蓋關防印章。

住院中： 請病人或家屬向病房所在護理站提出申請，由醫師寫好後再至第一醫療大樓1樓住院組加蓋關防印章。

＊若以出院請參照門（急）診病人之辦法。

＊勞保新格式─送至住院組後直接寄送勞保局。

訴訟用診斷書 費用：每份600元 申請相關事宜： 一般： 請先掛號，於門診時向主治醫師提出欲申請之證明書種類，由醫師寫好後至門診批價處批價，再至第一醫療大樓1樓住院組加蓋關防印章。

住院中： 請病人或家屬向病房所在護理站提出申請，由醫師寫好後再至第一醫療大樓1樓住院組加蓋關防印章。

＊若以出院請參照門（急）診病人之辦法。

＊勞保新格式─送至住院組後直接寄送勞保局。

大陸人民來台探病診斷書 費用：每份100元 申請相關事宜： 一般： 請先掛號，於門診時向主治醫師提出欲申請之證明書種類，由醫師寫好後至門診批價處批價，再至第一醫療大樓1樓住院組加蓋關防印章。

住院中： 請病人或家屬向病房所在護理站提出申請，由醫師寫好後再至第一醫療大樓1樓住院組加蓋關防印章。

＊若以出院請參照門（急）診病人之辦法。

＊勞保新格式─送至住院組後直接寄送勞保局。

兵役診斷書 費用：每份200元 申請相關事宜： 一般： 請先掛號，於門診時向主治醫師提出欲申請之證明書種類，由醫師寫好後至門診批價處批價，再至第一醫療大樓1樓住院組加蓋關防印章。

住院中： 請病人或家屬向病房所在護理站提出申請，由醫師寫好後再至第一醫療大樓1樓住院組加蓋關防印章。

＊若以出院請參照門（急）診病人之辦法。

＊勞保新格式─送至住院組後直接寄送勞保局。

農勞保傷病診斷書 費用：每份120元 申請相關事宜： 一般： 請先掛號，於門診時向主治醫師提出欲申請之證明書種類，由醫師寫好後至門診批價處批價，再至第一醫療大樓1樓住院組加蓋關防印章。

住院中： 請病人或家屬向病房所在護理站提出申請，由醫師寫好後再至第一醫療大樓1樓住院組加蓋關防印章。

＊若以出院請參照門（急）診病人之辦法。

＊勞保新格式─送至住院組後直接寄送勞保局。

農勞保殘廢診斷書 費用：每份400元 申請相關事宜： 一般： 請先掛號，於門診時向主治醫師提出欲申請之證明書種類，由醫師寫好後至門診批價處批價，再至第一醫療大樓1樓住院組加蓋關防印章。

住院中： 請病人或家屬向病房所在護理站提出申請，由醫師寫好後再至第一醫療大樓1樓住院組加蓋關防印章。

＊若以出院請參照門（急）診病人之辦法。

＊勞保新格式─送至住院組後直接寄送勞保局。

急、門診收據副本 費用：每份30元 申請相關事宜：持病人相關證件至批價處申請。

住院收據副本 費用：每份30元 申請相關事宜：持病人相關證件至批價處申請。

就醫證明 費用：每份50元 請假用（不註明診斷或疾病名稱），於門診後帶身分證件至第一醫療大樓1樓住院組申請。

身心障礙鑑定（殘障手冊） 費用：不需費用 請至病人戶籍所在地之鄉鎮市區公所領取空白「身心障礙鑑定表」。

掛號後至門診「病人需親自就診」，鑑定表由該專科醫師鑑定填寫。

鑑定完成後，由本院轉送社會局。

請靜候公所通知領取身心障礙者手冊。

家庭申請外籍看護工診斷書 費用：每份1000元 鑑定醫師如下： 肢體障礙復健科 失智症神經內科 精神障礙精神科 申請相關事宜： 一般： 請先掛號，於門診時向主治醫師提出欲申請之證明書種類，由醫師寫好後至門診批價處批價，診斷書由診間護士交由醫師寫好後再至第一醫療大樓1樓住院組加蓋關防印章再郵寄給雇主及長照中心。

住院中： 請病人或家屬向病房所在護理站提出申請，由醫師寫好後送交住院批價入帳並送交第一醫療大樓1樓住院組加蓋關防印章再郵寄給雇主及長照中心。

身心障礙年金給付申請書 費用：每份500元 資料來源:醫療服務組、住院服務組